TƯƠNG TÁC GIỮA SPIRONOLACTON VÀ THUỐC ỨC CHẾ HỆ RENIN-ANGIOTENSIN TRONG ĐIỀU TRỊ SUY TIM: NGUY CƠ TĂNG KALI MÁU ĐE DỌA TÍNH MẠNG
Theo dõi nồng độ các chất điện giải trong máu là cần thiết ở các bệnh nhân được kê đơn kết hợp 1 thuốc lợi tiểu giữ kali và 1 thuốc ức chế thụ thể angiotensin (ACEi) hoặc thuốc chẹn thụ thể angiotensin (ARB) trong điều trị suy tim.
Khuyến cáo dành cho nhân viên y tế:
- Thận trọng khi sử dụng đồng thời Spironolacton với thuốc ƯCMC hoặc ƯCTT do làm tăng nguy cơ tăng kali máu, đặc biệt ở những bệnh nhân suy giảm chức năng thận.
- Cần sử dụng liều thấp nhất Spironolacton và thuốc ƯCMC hoặc ƯCTT có hiệu quả nếu cần phối hợp thuốc.
- Thường xuyên theo dõi nồng độ kali trong máu và chức năng thận.
- Dừng điều trị trong trường hợp tăng kali máu.
- Tăng cường báo cáo các phản ứng có hại tăng kali máu liên quan đến spironolacton, thuốc ức chế men chuyển/chẹn thụ thể AT1 và phối hợp các thuốc này cho Trung tâm Quốc gia/Trung tâm khu vực về Thông tin thuốc và Theo dõi phản ứng có hại của thuốc
Nguy cơ tăng kali máu do Spironolacton
Spironolacton được chỉ định trong điều trị suy tim sung huyết. Thuốc ức chế cạnh tranh tác dụng sinh lý của aldosteron trên ống lượn xa làm tăng thải trừ natri và làm giảm bài tiết kali gây tăng kali máu. Các thuốc ức chế men chuyển và chẹn thụ thể angiotensin là thuốc quan trọng cho bệnh nhân tăng huyết áp hoặc suy tim. Các thuốc này cũng làm giảm bài tiết aldosteron, từ đó gây tăng kali máu, đặc biệt ở những bệnh nhân suy giảm chức năng thận. Spironolacton không nên sử dụng trên các bệnh nhân suy giảm chức năng thận nặng hoặc có tiền sử tăng kali máu.
Nguy cơ tăng kali máu do các thuốc tác động trên hệ Renin-Angiotensin
Các thuốc ƯCMC và ƯCTT được chỉ định ở những bệnh nhân tăng huyết áp hoặc suy tim. Tác dụng phụ của các thuốc ƯCMC và ƯCTT được ghi nhận gồm rối loạn chức năng thận và tăng kali máu. Các yếu tố làm tăng nguy cơ tăng kali máu là suy thận hay đái tháo đường, thường gặp ở các bệnh nhân bắt buộc điều trị với thuốc ƯCMC và ƯCTT. Mất nước cũng làm tăng nguy cơ rối loạn chức năng thận dẫn đến tăng kali máu. Tăng kali máu xảy ra ước tính trong khoảng 1/100 đến 1/1000 bệnh nhân sử dụng thuốc ƯCMC và ƯCTT.
Báo cáo các trường hợp tăng kali máu
Một tổng kết tại Anh trong giai đoạn từ tháng 01/1998 đến tháng 12/2015 đã ghi nhận 82 báo cáo rối loạn kali máu trên bệnh nhân sử dụng phối hợp spironolacton cùng một thuốc ức chế men chuyển (63 báo cáo) hoặc chẹn thụ thể AT1 (25 báo cáo); trong đó có 70 trường hợp có mô tả tăng kali máu. Tổng kết này cũng ghi nhận 3 trường hợp bệnh nhân tử vong có sử dụng phối hợp spironolacton và thuốc ức chế men chuyển. Số báo cáo ghi nhận biến cố liên quan đến việc sử dụng đồng thời spironolacton và thuốc ức chế men chuyển bắt đầu tăng từ năm 1999, đạt đỉnh trong giai đoạn 2001-2005 và tăng trở lại trong vòng 2 năm gần đây (2014-2015).
Năm1999, một nghiên cứu ngẫu nhiên đánh giá tác động của Aldacton (RALES) đã báo cáo sự giảm nguy cơ tử vong ở bệnh nhân được điều trị spironolacton so với giả dược, đều cùng kết hợp với phác đồ chuẩn (bao gồm thuốc ƯCMC). Tỷ lệ tăng kali máu trong RALES là thấp. Năm 2004, một nghiên cứu tại Mỹ và Canada đã nhận thấy mối liên quan giữa Spironolacton và tỷ lệ mắc bệnh tăng kali máu, và tỷ lệ tử vong ở các bệnh nhân phải nhập viện để điều trị suy tim khi điều trị bằng thuốc ƯCMC. Nghiên cứu này cho kết quả khác biệt do có sự khác nhau giữa điều kiện và đặc điểm bệnh nhân ban đầu trong thử nghiệm RALES và bệnh nhân thực tế trên lâm sàng.
Sự tăng trở lại gần đây số lượng các báo cáo liên quan đến phối hợp spironolacton và 2 thuốc tác dụng trên hệ renin-angiotensin được cho là liên quan đến gia tăng tỷ lệ sử dụng phối hợp thuốc này sau khi Cơ quan Quản lý Dược phẩm châu Âu (EMA) đưa ra khuyến cáo năm 2014 về việc hạn chế phối hợp các thuốc cùng tác động trên hệ renin-angiotensin. Khuyến cáo của EMA được đưa ra sau khi rà soát dữ liệu từ một số nghiên cứu lớn trên những bệnh nhân tim mạch hoặc đái tháo đường typ 2 cho thấy việc phối hợp thuốc ức chế men chuyển và chẹn thụ thể AT1 làm tăng nguy cơ tăng kali máu, tổn thương thận hoặc hạ huyết áp so với sử dụng từng thuốc đơn độc. Mặt khác, lợi ích của phối hợp thuốc này chỉ vượt trội so với nguy cơ trên nhóm bệnh nhân suy tim trong trường hợp không có liệu pháp thay thế. Ngoài ra, số lượng các báo cáo liên quan đến phối hợp spironolacton và thuốc ức chế men chuyển và chẹn thụ thể AT1 tăng lên cũng được cho là do cán bộ y tế đã quan tâm biết đến nhiều hơn, từ đó tăng tỷ lệ báo cáo về tương tác thuốc này.
Nguồn: Drug safety update (https://www.mhra.gov.uk), cập nhật 14/12/2016
MYCOPHENOLAT MOFETIL, MYCOPHENOLIC ACID:
KHUYẾN CÁO MỚI VỀ VIỆC TRÁNH THAI TRÊN PHỤ NỮ VÀ NAM GIỚI
Mycophenolate mofetil và mycophenolic acid có liên quan đến tỷ lệ cao các dị tật bẩm sinh nghiêm trọng và gia tăng nguy cơ sảy thai.
Khuyến cáo an toàn cho nhân viên y tế:
- Mycophenolate mofetil hoặc Acid mycophenolic không nên sử dụng trong thai kỳ trừ khi có liệu pháp ngăn ngừa thải ghép thay thế.
- Các bác sĩ cần đảm bảo phụ nữ và nam giới sử dụng Mycophenolate mofetil và Acid mycophenolic hiểu rõ về nguy cơ gây hại đối với thai nhi, sự cần thiết của các biện pháp tránh thai, sự cần thiết phải lập kế hoạch mang thai và thay đổi phác đồ điều trị nếu cần; đồng thời cần tham khảo ngay ý kiến của bác sĩ nếu có khả năng mang thai.
- Phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ cần thử thai cho kết quả âm tính để loại trừ phơi nhiễm ngoài ý muốn của phôi thai với mycophenolat và có sử dụng biện pháp tránh thai hiệu quả trước khi sử dụng Mycophenolate mofetil và acid mycophenolic. Cần test thử thai lần thứ hai sau lần đầu 8-10 ngày và ngay trước khi sử dụng thuốc, cũng như bất kì thời điểm nào cần thiết trong lâm sàng. Kết quả của tất cả các test thử thai cần được thảo luận với bệnh nhân.
- Các phụ nữ nên sử dụng 2 biện pháp tránh thai trong khi điều trị và trong vòng 6 tuần sau khi ngừng điều trị.
- Nam giới (bao gồm cả những người đã tiến hành thắt ống dẫn tinh) nên sử dụng bao cao su trong khi điều trị và ít nhất là 90 ngày sau khi ngừng điều trị. Bạn tình nữ của bệnh nhân nam nên sử dụng biện pháp tránh thai hiệu quả và trong 90 ngày sau liều cuối cùng.
- Nếu nghi ngờ xuất hiện phản ứng có hại do Mycophenolate mofetil, bao gồm các kết quả bất lợi khi mang thai cần báo cáo cho Trung tâm Quốc gia/Trung tâm khu vực về Thông tin thuốc và Theo dõi phản ứng có hại của thuốc
Mycophenolat mofetil (CellCept, một tiền thuốc của Mycophenolic acid), một chất ức chế miễn dịch, được sử dụng phối hợp với cyclosporin và corticosteroid để ngăn ngừa thải ghép cấp tính trên bệnh nhân cấy ghép thận, tim hoặc gan.
Nguy cơ dị tật bẩm sinh và sảy thai tự nhiên
Mycophenolate mofetil là một tác nhân gây quái thai đã biết; các dị tật bẩm sinh thường gặp nhất là của tai. Một đánh giá trên toàn thế giới về dị tật bẩm sinh sau khi tiếp xúc trong quá trình mang thai đã xác nhận Mycophenolate mofetil là tác nhân gây quái thai trên người, đồng thời các bằng chứng cũng chỉ ra sự gia tăng rõ ràng tỷ lệ dị tật bẩm sinh và sảy thai so với ức chế miễn dịch khác.
- Sảy thai đã được báo cáo ở 45-49% phụ nữ mang thai tiếp xúc với Mycophenolate mofetil, so với 12-33% thuốc ức chế miễn dịch khác
- Tỷ lệ xảy ra dị tật chiếm 23-27% ca sinh từ các phụ nữ có tiếp xúc với Mycophenolate mofetil trong thai kỳ (so với 2-3% trẻ được sinh ra trên toàn thế giới, và so với 4-5% của số ca sinh ở bệnh nhân chống thải ghép bằng các thuốc ức chế miễn dịch khác).
- Trước đây, dị tật thai liên quan đến việc sử dụng mycophenolat mofetil được phát hiện chỉ có dị tật tai. Các dữ liệu thu thập hồi cứu gần đây đã phát hiện một loạt các dị tật khác như bệnh tim bẩm sinh (thông liên thất), dị tật trên khuôn mặt (sứt môi, hở hàm ếch), dị tật mắt, dị tật ngón tay, dị tật hệ thống thần kinh (nứt đốt sống), bất thường về thận,...
Nguồn: Drug safety update (https://www.mhra.gov.uk)
NICORANDIL: LỰA CHỌN THỨ 2 TRONG ĐIỀU TRỊ CƠN ĐAU THẮT NGỰC; NGUY CƠ BIẾN CHỨNG TIẾN TRIỂN CÁC VẾT LOÉT
Loét do nicorandil là biến cố có thể xảy ra trên đường tiêu hóa (tỷ lệ hiếm gặp), trên da và niêm mạc, kể cả niêm mạc mắt (tỷ lệ rất hiếm gặp). Sau khi tiến hành rà soát độ an toàn của thuốc, Nhóm chuyên gia tư vấn Cảnh giác Dược thuộc Ủy ban Dược phẩm sử dụng cho người của Anh và các cơ quan quản lý dược phẩm trong Liên minh Châu Âu đã đưa ra các khuyến cáo mới liên quan đến việc sử dụng nicorandil.
Khuyến cáo cán bộ y tế
- Chỉ sử dụng nicorandil để điều trị cơn đau thắt ngực ổn định trên những bệnh nhân có cơn đau thắt ngực không được kiểm soát đầy đủ bởi các thuốc chống đau thắt ngực đầu tay như chẹn beta và thuốc đối kháng calci.
- Nicorandil có thể gây các vết loét nghiêm trọng trên da, niêm mạc, mắt và cả các vết loét tiêu hóa có thể dẫn tới thủng, xuất huyết, dò hoặc áp xe.
- Dừng thuốc nếu có dấu hiệu loét – cân nhắc thay thuốc hoặc trao đổi với cán bộ y tế khi triệu chứng đau thắt ngực trầm trọng thêm.
- Tăng cường báo cáo các phản ứng bất lợi liên quan đến nicorandil.
Thông tin thêm về loét do nicorandil
Loét do nicorandil là biến cố có thể xảy ra trên đường tiêu hóa (tỷ lệ hiếm gặp), trên da và niêm mạc, kể cả niêm mạc mắt (tỷ lệ rất hiếm gặp). Sau khi tiến hành rà soát độ an toàn của thuốc, Nhóm chuyên gia tư vấn Cảnh giác Dược thuộc Ủy ban Dược phẩm sử dụng cho người của Anh (UK’s Commission on Human Medicine’s Pharmacovigilance Expert Advisory Group) và các cơ quan quản lý dược phẩm trong Liên minh Châu Âu đã đưa ra các khuyến cáo mới liên quan dến việc sử dụng nicorandil.
Các yếu tố nguy cơ
Bệnh nhân có bệnh túi thừa (diverticular disease) có thể có nguy cơ hình thành ổ dò hoặc thủng ruột.
Việc dùng đồng thời aspirin, NSAIDS hoặc corticosteroid với nicorandil làm tăng nguy cơ loét, thủng hoặc xuất huyết đường tiêu hóa.
Vị trí bị ảnh hưởng và thời điểm ảnh hưởng
Loét có thể tiến triển tại nhiều vị trí trên cùng một bệnh nhân vào cùng một thời điểm hoặc nối tiếp nhau. Loét có thể xảy ra vào bất kỳ thời điểm nào trong quá trình điều trị bằng nicorandil (kể cả hàng năm sau khi bắt đầu điều trị).
Điều trị loét
Hầu hết 2/3 trường hợp loét tiêu hóa được báo cáo là nghiêm trọng. Loét do nicorandil không đáp ứng với biện pháp điều trị thông thường, bao gồm cả phẫu thuật. Cách xử trí duy nhất là ngừng nicorandil. Tùy thuộc mức độ nghiêm trọng, có thể mất hàng tuần đến hàng tháng để lành các vết loét.
Các khuyến cáo cập nhật khác
- Chống chỉ định nicorandil trên bệnh nhân giảm thể tích máu (hypovolaemia) hoặc phù phổi cấp. Không dùng thuốc cùng chất kích thích guanylate cyclase hòa tan như riociguat.
- Thận trọng khi sử dụng nicorandil trong những trường hợp sau:
+ Bệnh nhân suy tim (mức III hoặc IV theo NYHA), bệnh nhân thiếu men G6PD (nguy cơ methemoglobin máu).
+ Bệnh nhân đang sử dụng dapoxetin (nguy cơ giảm dung nạp thế đứng)
+ Phối hợp với các thuốc khác làm tăng nồng độ kali, đặc biệt trên bệnh nhân suy thận vừa đến nặng
- Tùy theo đáp ứng, bệnh nhân có thể được hiệu chỉnh tới liều tối đa 40 mg x 2 lần/ngày. Liều điều trị thường dùng dao động trong khoảng 10 – 20 mg x 2 lần/ngày; liều khởi đầu thấp hơn 5 mg x 2 lần/ngày có thể sử dụng trên bệnh nhân dễ bị đau đầu.
Nguồn: Drug safety update (https://www.mhra.gov.uk)
