Ngày 04 tháng 06 năm 2016, dưới sự chỉ đạo chuyên môn của GS.TS Trịnh Hồng Sơn, Phó giám đốc bệnh viện Việt Đức. Bệnh viện trung ương Thái Nguyên đã tiến hành phẫu thuật 2 trường hợp cắt thùy gan trái, phân thùy giữa (4) lấy huyết khối tĩnh mạch cửa do ung thư gan nguyên phát có huyết khối tĩnh mạch cửa và cắt gan phân thùy sau do ung thư gan thứ phát sau cắt u đại tràng có vét hạch cuống gan. Chúng tôi xin thông báo trường hợp BN ung thư gan nguyên phát có huyết khối tĩnh mạch cửa:

Bệnh nhân Nguyễn Như H, nam 65 tuổi vào viện ngày 20/05/2016 với lý do đau bụng vùng thượng vị và dưới sườn phải. Khám khi vào viện: da niêm mạc bình thường, không sờ thấy gan to và khối bất thường, dịch tự do ổ bụng (-). BN có tiền sử nhiễm chất độc da cam, thương binh 2/4.

Xét nghiệm: Công thức máu: Hồng cầu; 4.3 triệu/ml, Hematocrit 42.5%, Hemoglobin; 134g/ml, Bạch cầu; 4.900/ml, Tiểu cầu; 290.000/ml.

Sinh hóa máu: Ure; 4.9 mmol/l, Creatinin; 96,6 mcmol/l, GOT; 41.4U/l, GPT; ,21.3U/l, Bilirubin toàn phần; 8.5 mcmol/l, Bilirubin trực tiếp; 6.9 U/l, Protein toàn phần; 70g/l, Albumin; 42.2 g/l.

Đông máu: Prothrombin %; 109 %,  PT(INR); 0.96; Fibrinogen; 3.39. Nhóm máu A rh+, HbsAg (-), anti HCV (-), HIV (-).

Chất chỉ điểm khối u: AFP: > 300 IU/l, CEA; 3,59 ng/ml, CA19-9: 8,82 U/ml. Fasciola (Sán lá gan lớn) Ab miễn dịch bán tự động: Âm tính

Siêu âm, CT 64 dãy: Hình ảnh khối U gan trái, hạ phân thùy 2,3 kích thước 40mm x 80mm, ranh giới rõ, giảm tỷ trong, ngấm thuốc cản quang thì động mạch gan và rửa thuốc nhanh ở các thì muộn. Huyết khối lan tỏa toàn bộ tĩnh mạch cửa trái. BN chưa được làm sinh thiết kim nhỏ.

Soi thực quản dạ dày; Viêm niêm mạc hang vị, loét hành tá tràng đang liền sẹo. Soi đại trực tràng: không có tổn thương. XQ ngực thẳng không có hình ảnh nhân di căn phổi. Bệnh nhân được chẩn đoán xác định: Ung thư thùy gan trái, huyết khối tĩnh mạch cửa trái.

Bệnh nhân được mổ; Phẫu tích riêng 3 thành phần cuống gan (động mạch gan riêng, tĩnh mạch cửa, đường mật), nạo vét hạch cuống gan, thắt động mạch gan trái và động mạch phân thùy 4, cắt thùy gan trái, cắt tĩnh mạch cửa trái có huyết khối sát chỗ chia tĩnh mạch cửa trái và phải, lấy toàn bộ huyết khối TMC trái, khâu tĩnh mạch cửa sau khi đã kiểm tra thân chính tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch cửa phải không có huyết khối. Sinh thiết diện cắt gan tại: (7) u gan trái, diện cắt gan, diện cắt TMC trái, diện cắt cuống Glisson 2,3; diện cắt TMgan trái; diện cắt cuống Glisson 4 trước và túi mật.

Diễn biến sau mổ ổn định, bệnh nhân không phải truyền máu sau mổ, không sốt.

Ung thư gan nguyên phát là những tổn thương ác tính xuất hiện tại gan không do di căn từ cơ quan khác đến. Ung thư gan nguyên phát là bệnh lý ung thư thường gặp đứng hàng thứ năm trên thế giới, ung thư gan nguyên phát có thể là ung thư tế bào gan (HCC), ung thư đường mật, u máu gan ác tính hoặc u lympho ác tính ở gan…trong đó ung thư tế bào gan là dạng ung thư gan nguyên phát thường gặp nhất. Gan là một tạng giàu mạch máu nên ung thư gan nguyên phát có xu hướng xâm lấn các mạch máu trong gan đặc biệt là tĩnh mạch cửa. Huyết khối tĩnh mạch cửa do khối ung thư gan nguyên phát xâm lấn, di căn vào tĩnh mạch cửa gặp từ 30% đến 62.2% các trường hợp và là dấu hiệu cho thấy tổn thương ung thư gan nguyên phát ở giai đoạn muộn, có tiên lượng kém và nguy cơ chảy máu do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản, suy gan (đặc biệt là huyết khối thân chính tĩnh mạch cửa). Huyết khối tĩnh mạch cửa cũng được chứng minh có liên quan đến sự phát sinh các khối di căn trong gan và tình trạng tái phát sớm sau điều trị. Thời gian sống trung bình của bệnh nhân ung thư gan nguyên phát có huyết khối tĩnh mạch cửa nếu không được điều trị là rất thấp – 2.7 tháng, trong khi đó của ung thư gan nguyên phát không có huyết khối và cũng không được điều trị là 24.4 tháng. Điều trị ung thư gan nguyên phát có huyết khối tĩnh mạch cửa vẫn còn nhiều tranh cãi, huyết khối tĩnh mạch cửa là dấu hiệu chống chỉ định phẫu thuật tương đối thậm chí là tuyệt đối. Tuy nhiên, ngày nay với những tiến bộ trong chẩn đoán hình ảnh, gây mê hồi sức và đặc biệt là kỹ thuật mổ cũng như điều trị hóa chất phụ trợ, phẫu thuật cắt gan và lấy huyết khối tĩnh mạch cửa trong những trường hợp này đã được thực hiện với tỉ lệ sống sau 3 năm và 5 năm khá cao. Tại Việt Nam, ung thư gan nguyên phát có huyết khối tĩnh mạch cửa rất ít được chỉ định phẫu thuật.

Trong ca mổ nay, đường mổ được thực hiện là đường mổ chữ J dưới sườn phải. Phẫu tích riêng ba thành phần của cuống gan là động mạch gan riêng, tĩnh mạch cửa và ống gan chung, luồn dây để kéo tách rời ba thành phần. Sau đó, phẫu tích đến động mạch gan trái và động mạch gan phải. Cắt động mạch gan trái giúp việc tiếp cận và phẫu tích đến tĩnh mạch cửa phải và tĩnh mạch cửa trái được dễ dàng hơn, luồn dây để kiểm soát các thành phần này. Trong quá trình phẫu tích các thành phần nay việc đánh giá mức độ xâm lấn của khối u vào cuống gan là rất quan trọng để quyết định thái độ xử trí. Để lấy hết huyết khối và tổ chức u xâm lấn tĩnh mạch cửa trái thì trước tiên là cặp clamp thân chính tĩnh mạch cửa ngay bờ trên D1 tá tràng, cặp clamp tĩnh mạch cửa phải, cắt tĩnh mạch cửa trái sát gốc (chỗ thân chính chia tĩnh mạch cửa phải và trái). Luồn forgaty vào thân chính và tĩnh mạch cửa phải để kiểm tra và lấy thêm huyết khối.

Như vậy, bên cạnh các phẫu thuật thường qui đang được tiến hành tại bệnh viện trung ương Thái Nguyên như: Phẫu thuật cắt khối tá tụy; phẫu thuật nội soi cắt đoạn dạ dày, phẫu thuật nội soi cắt u đại trực tràng có nối máy… việc triển khai phẫu thuật cắt u gan do ung thư tại Bệnh viện trung ương Thái Nguyên đối với các bệnh nhân còn trong giai đoạn có chỉ định phẫu thuật đã làm giảm gánh nặng cho BN và gia đình khi mắc phải căn bệnh ung thư gan này.